Eduardo Cordioli

Fisiologia Menstrual

I. Introdução

A menstruação é um fluxo periódico que a mulher apresenta , decorrente de uma privação de estrogênio e progesterona . Para que ocorra a menstruação , em intervalos de 28 dias, durante 3-5 dias , há privação hormonal . Com a queda dos hormônios ocorre vasodilatação e vasoconstrição (predominantemente) no endométrio . Aí , o endométrio necrótico é descolado .
Há três hierarquias de hormônios envolvidos :
1. Hormônio hipotalâmico : hormônio liberador das gonadotrofinas ( GNRH ) . Recebe influências do sistema límbico e do córtex .
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2. Hormônios adeno-hipofisários :hormônio folículo - estimulante ( FSH ) e hormônio luteinizante ( LH ) . São secretados em resposta ao hormônio hipotalâmico .
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3. Hormônios ovarianos : estrogênio ( EST ) e progesterona ( PGT ) . São secretados em resposta aos hormônios adeno-hipofisários .
Os dois resultados significativos do ciclo menstrual são a liberação de um só óvulo maduro , pelo ovário, a cada ciclo e a preparação do endométrio para a implantação do óvulo fertilizado .

II. Regulação neuroendócrina do ritmo menstrual

Os neurônios que contêm vários peptídeos e que podem liberar ou inibir a secreção de gonadotrofinas são encontradas no hipotálamo , mais especificamente no núcleo arqueado . Há dois tipos de neurônios no hipotálamo : peptidérgicos : produzem os hormônios de liberação . Exs : TRH , CRH , LRH , GNRH ; aminérgicos : produzem neurotransmissores : dopamina , noradrenalina , melatonina , histamina e GABA . Os nn. dopaminérgicos e os noradrenérgicos liberam neurotransmissores nos nn. peptidérgicos . A noradrenalina estimula a liberação de GnRH e a dopamina inibe . É do equilíbrio que vai haver a liberação pulsátil de GnRH. São pulsos de pequena amplitude e baixa freqüência . O nn dopaminérgico também inibe a produção de prolactina . Isso é importante pois o excesso de prolactina inibe a produção de LH e FSH . O percursor comum dos neurotransmissores é a tirosina . A tirosina se transforma em dopamina que é precursora da nor .
O GnRH é secretado , então , segundo um padrão pulsátil e é responsável pela liberação pulsátil de gonadotrofinas , que por sua vez contribuem para a secreção pulsátil dos esteróides sexuais dos ovários . Mas nem toda gonadotrofina produzida é secretada . Uma parte fica armazenada na hipófise , fazendo parte de um compartimento de reserva .
O estrógeno tem a capacidade de controlar a quantidade de hormônio que lhe estimula ( feedback negativo ) . Quando aumenta o estrogênio diminui o FSH e o LH . O feedback é sempre negativo , só é positivo quando o estradiol está na quantidade máxima . Aí ocorre liberação do LH e do FSH que estavam no compartimento de reserva . O aumento de LH e do FSH é importante para que ocorra o rompimento do folículo . Com a liberação do oócito resta o corpo lúteo que produz estrógeno e progesterona . Aí o feedback volta a ser negativo . Se não ocorrer fecundação o corpo lúteo involui , diminui os hormônios e o feedback volta a ser negativo .

III. Função dos hormônios gonadotróficos

Ovários que não são estimulados por LH ou FSH permanecem inativos , como ocorre durante toda a infância , quando quase nenhum h. gonadotrófico é secretado . Todavia , entre 9 e 10 anos de idade , a hipófise começa a secretar mais FSH e LH , culminando no início dos ciclos entre os 11 e 16 anos de idade . Esse período é chamado puberdade , e o primeiro ciclo menstrual é a menarca .
Tanto o FSH , quanto o LH estimulam suas células - alvo , combinando - se com receptores de FSH e de LH altamente específicos nas membranas celulares , daí aumenta - se a velocidade de secreção dessas células , bem como o seu crescimento e proliferação . Quase todos esses efeitos resultam da ativação do sistema de segundo mensageiro AMPc .
Durante os primeiros dias após o início da menstruação , verifica-se aumento leve a moderado nas concentrações de FSH e LH , sendo que a elevação do FSH precede por alguns dias a do LH . Esses hormônios , principalmente o FSH , são responsáveis pelo crescimento acelerado de 6 a 12 folículos primários a cada mês . O efeito inicial é a rápida proliferação de células da granulosa . Depois há a formação das tecas interna ( produção de esteróides ) e externa ( cápsula de tecido conjuntivo ) . A massa das células granulosa secreta o líquido folicular , que contém estrogênio , e com isso forma o antro . Uma vez formado o antro as células se multiplicam mais rápido para formar o folículo antral . O crescimento do folículo primário até o antral é estimulado principalmente por FSH .O FSH atua nas células da granulosa aromatizando os androgênios , transformando-os em estrogênios . A seguir ocorre um crescimento acelerado dos folículos antrais resultando na formação dos folículos vesiculares . Esse crescimento acelerado é devido a três fatores : 1. O estrogênio é secretado no folículo e torna as células da granulosa mais sensíveis ao FSH Þ feedback positivo . 2. O estrogênio + FSH promovem a formação de receptores para o LH nas células da granulosa . 3. LH + estrogênio aumenta estimula o crescimento de células tecais foliculares .
Dos 6 - 12 folículos primários que começaram a se desenvolver , apenas um tornará o folículo maduro de Graaf , de 1 - 1,5 cm , os demais involuiram num processo de atresia .
O LH é necessário para a fase final do crescimento folicular e para a ovulação , na verdade há um surto de LH . Aproximadamente 2 dias antes da ovulação há o aumento de LH que atinge seu pico 16h antes da ovulação . O FSH também aumenta um pouco . O LH atua especificamente nas células da teca interna , transformando - as em células secretoras de androgênios e progesterona ( Detalhadamente O LH age na conversão de colesterol em pregnolona ) . Antes de se formar o corpo lúteo as células da granulosa aromatizam esses androgênios e progesterona em estrogênios . Com a formação do corpo lúteo há muito androgênio e progesterona para pouca granulosa , daí há a secreção acentuada de progesterona , já que a granulosa vai aromatizar preferencialmente o androgênio masculino .
Nas primeiras horas que se seguem à expulsão do óvulo , as células da granulosa remanescentes transformam-se em células luteínicas . Essas células crescem rapidamente e tornam-se repletas de inclusões lipídicas . A massa total de células torna-se o corpo lúteo , pela ação do LH. Essas células secretam progesterona e estrogênio , principalmente o primeiro . As células da teca produzem os androgênios ( androstenediona e testosterona ) , mas a maior parte destes h. é convertido em estrógeno pela granulosa . Na mulher normal o corpo lúteo cresce até 7-8 após a ovulação . A seguir ele começa a involuir e , eventualmente perde a sua função secretora em 12 dias após a ovulação , transformando-se no corpus albicans.
O estrogênio , em particular , e a progesterona , em menor grau , secretados pelo corpo lúteo durante a fase lútea do ciclo ovariano exercem um feedback negativo na hipófise , diminuindo a secreção de FSH e LH , que por estarem diminuídos levam a involução do corpo lúteo 26 dias após a menstruação . Neste estágio a queda do EST e da PGT e um aumento de FSH e LH , novamente , começando assim um novo ciclo.
Essa divergência nos níveis do LH e do FSH pode ser devido à ação inibitória preferencial dos estrógenos na liberação de FSH ( a não ser quando o estradiol está no máximo ) e possivelmente pela ação da inibina , um hormônio secretado pelo folículo em desnvolvimento que inibe a secreção de FSH .

IV. Funções dos hormônios ovarianos

Os dois tipos mais comuns de h. sexuais ovarianos são os estrogênios e as progestinas , sendo o estrogênio mais importante o estradiol e a progestina mais importante a progesterona . Ambos os horm. são esteróides derivados do colesterol sangüíneo , mas em menor parte da acetilcoenzima A . Os estrogênios promovem principalmente a proliferação e o crescimento de células específicas no organismo e são responsáveis pelo aparecimento da maioria dos caracteres sexuais secundários da mulher . Por outro lado , as progestinas estão implicadas com a preparação ( estimular secreção ) final do útero para a gravidez e das mamas para a lactação .
Apenas três estrogênios estão presentes em quantidades significativas no plasma da mulher : b-estradiol, estrona , estriol . O ovário é o principal secretor de estrogênio , embora quantidades ínfimas sejam secretadas pela supra-renal . A maior parte desse hormônio é formada a partir da aromatização dos androgênios secretados pelo córtex supra - renal e pelas células da teca do ovário . Na menácme o principal horm. da mulher é o estradiol ( derivado da testosterona ) , na menopausa é a estrona (derivado da androstenediona ) . O estradiol e a estrona são metabolizados no fígado ou transformados em estriol ( baixa potência ) . Uma queda da função hepática acarreta num hiperestrogenismo .
O principal produto final de degradação da progesterona é o pregnanediol . Cerca de 10% da progesterona são excretados na urina sob essa forma . Por conseguinte , é possível estimar a velocidade de formação da progesterona a partir de sua velocidade de excreção .
O estrogênio atua em vários órgãos alvos . Os órgãos sexuais femininos se desenvolvem na puberdade por ação do estrogênio . Há alteração do epitélio vaginal de tipo cubóide , transformando - se em estratificado , que é mais resistente ao traumatismo e infecção . Algumas infeções nas crianças como vaginite gonorréica podem ser curadas pela administração de estrogênio . Além disso o epitélio sem estrogênio está pálido e delgado . Com o estrogênio o epitélio sofre espessamento e coloração arroxeada . O estroma do endométrio se prolifera e há intensificação do desenvolvimento das glândulas endometriais . O colo na fase estrogênica do ciclo está edemaciado . A quantidade de muco cervical aumenta , da mesma maneira que sua elasticidade . Sob a influência da progesterona o muco torna - se espesso e menos aquoso . As características do muco cervical e as alterações histológicas do epitélio vaginal são clinicamente úteis para determinação da fase menstrual . Além disso , o estrogênio causa desenvolvimento dos tecidos do estroma das mamas , crescimento do sistema canalicular e deposição de gordura nas mamas . Os estrogênios possuem alta atividade osteoblástica , mas causam a fusão precoce das epífises com as diáfises dos ossos longos ( = baixinhas ) . Há a osteoporose por deficiência de estrogênio na velhice . Há também um aumento do metabolismo e deposição de quantidades aumentadas de gordura nos tecidos subcutâneos . A pele adquire textura macia , geralmente lisa e maior vascularização . O efeito intra-celular do estrogênio é interagir diretamente com o DNA cromossômico e assim desencadear maior produção proteica , via RNAm .
A progesterona tem como função principal promover alterações secretoras do endométrio uterino , preparando assim o útero para a implantação do óvulo fertilizado . Este hormônio também estimula o desenvolvimento dos lóbulos e dos alvéolos das mamas , adquirindo as células alveolares características secretoras . Todavia , na realidade , a progesterona não ocasiona a secreção de leite pelos alvéolos , o leite só é secretado pela ação da prolactina , secretada pela adeno-hipófise . A progesterona também é responsável pela estimulação de 2 tipos de prostaglandinas : E2 e F2a . Uma é vasodilatadora e a ou vasoconstritora , respectivamente .

V. Ciclo endometrial e menstruação

Há três fases no ciclo menstrual :
Fase folicular ® A fase folicular começa no primeiro dia de sangramento menstrual e estende - - se até o dia anterior ao surto pré - ovulatório de LH ( +/- 11 dias ) . A elevação de FSH começa no final da fase lútea anterior e estimula o crescimento do folículo. Passado o começo da fase folicular , o teor da FSH vai diminuindo e o LH aumenta lentamente . O estrógeno aumenta consideravelmente durante esse período e atinge um máximo um dia antes do surto de LH . O endométrio responde a um aumento de estrógeno com a proliferação das camadas superficiais e intermediária , com um aumento resultante no número de glândulas endometriais . A menstruação dura de 3-5 dias e acontece primariamente por uma diminuição da secreção de estrogênio e progesterona , que acarreta num estroma cada vez mais edematoso , ocorrendo necrose do endométrio e de vasos sangüíneos e sobrevem assim o sangramento endometrial . A liberação local de prostaglandinas pode iniciar o vasoespasmo e a necrose isquêmica do endométrio , bem como as contrações uterinas que acompanham o fluxo menstrual . A atividade fibrinolítica no endométrio torna - se máxima na época da menstruação , devido à fibrinolisina , sendo responsável pela não coagubilidade do sangue menstrual.
Fase ovulatória ® Durante essa fase o óvulo é liberado do folículo de Graaf maduro após 16 a 32 horas após o início do surto de LH . Esta fase dura 3 dias ; 1 dia antes do surto , até um dia depois . Pode haver a mittelschmerz , que é uma dor pélvica breve , unilateral . A mittelschmerz pode ocorrer um pouco antes ou depois da ovulação , ou pode não ocorrer . Durante essa fase o LH chega no seu valor máximo , com um aumento da progesterona e uma queda de estrógeno .
Fase lútea ® Tem cerca de 14 dias e termina com o início da menstruação . Nesta fase a progesterona aumenta até atingir o máximo dentro de 6 a 8 dias após o surto de LH . A progesterona aumenta a temperatura corporal pela manhã em +0.3° . Sob a influência da progesterona as glândulas endometriais tornam - se espiraladas e secretoras , com um aumento da vascularização e edema do estroma .